Wypełnienie Formularza jest pierwszym etapem 
w procesie naboru kandydatów do Projektu. 

 Osoby spełniające wymogi postawione Fenice przez MJWPU zostaną w ciągu 48 godzin powiadomione 
o zakwalifikowaniu do szkoleń i otrzymają szczegółowe materiały informacyjne wraz z ankietą zgłoszeniową 
na konkretne kursy w 2009, 2010 i 2011 roku.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA WSTĘPNEJ WERYFIKACJI KANDYDATÓW DO PROJEKTU
„Program doskonalenia kadr gabinetów kosmetyki profesjonalnej i medycyny przeciwstarzeniowej 
w zakresie nowych technik zabiegowych”

Powrót  do strony głównej FENICE 

Niniejszym deklaruję chęć wzięcia udziału w ww. Programie jako uczestnik planowanych szkoleń dofinansowanych w 100% przez MJWPU. Jednocześnie proszę - w oparciu o podane niżej dane - o dokonanie sprawdzenia zgodności mojej kandydatury z ramowymi założeniami Programu i powiadomienie mnie o wyniku weryfikacji.
Imię, Nazwisko

        

PESEL (obligatoryjne)

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo 

Adres

Polska - nr kierunkowy

Telefony:

FAX

E-mail

GSM

JAKIEGO RODZAJU SZKOLENIAMI JEST PANI/PAN ZAINTERESOWANY?
(wyłącznie dla zakwalifikowania uczestnika - nie jest to zgłoszenie na konkretny kurs)

Toksyna botulinowa poziom podstawowy...

...poziom zaawansowany

Techniki łączone: toksyna botulinowa + wypełniacze

Wypełniacze wchłanialne poziom podstawowy ...

...poziom zaawansowany

Mezoterapia twarzy... 

...ciała 

Peelingi medyczne poziom podstawowy... ...poziom zaawansowany

Lipoliza iniekcyjna poziom podstawowy...

...poziom zaawansowany
Peelingi chemiczne – protokoły własne 
Techniki łączone: mezoterapia + peelingi na twarz... ...ciało
Techniki i zastosowania laserów medycznych
Innowacyjne techniki zabiegowe: preparaty i aparatura med.

DANE PODMIOTU GOSPODARCZEGO, W KTÓRYM KANDYDAT JEST ZATRUDNIONY 
(JEST WŁAŚCICIELEM LUB WSPÓŁWŁAŚCICIELEM)

Nazwa Firmy

 

Kod Pocztowy

Miejscowość

Ulica, Nr posesji

Nr kierunkowy

Telefony:

FAX

E-mail

GSM

REGON

   NIP

Krótki opis RODZAJU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

PROSZĘ O: Lekarz medycyny

Przesłanie szczegółowych informacji mailem

TAK

Przesłanie materiałów drogą pocztową

NIE

Przesłanie materiałów faxem

Kosmetolog

Zamieszczenie moich danych w bazie Projektu

TAK

Powiadomienie o terminie wybranych szkoleń

NIE

Wyrażam zgodę na wprowadzenie danych zawartych w wypełnionym przeze mnie osobiście "Formularzu Zgłoszenia do Projektu" do bazy danych i ich przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez Fenice Sp. z.o.o. i  Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie lub upoważnioną przez nią instytucję (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami)  w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewidencją programu  KL/02236/08/8.1.1. 
Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby monitoringu, kontroli i ewaluacji ww. programu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4, które powierzyło MJWPU przetwarzanie danych osobowych oraz, że przysługuje mi prawo  dostępu do moich danych i ich poprawiania. 

AKCEPTUJĘ POWYŻSZE:   

Powrót do strony głównej FENICE